MEDICARE ADVANTAGE PUEDE PRESENTAR UNA DEMANDA A CMS SOBRE EL EXCESO DE PAGO

La jueza federal de distrito Rosemary Collyer dictaminó la semana pasada que un grupo de aseguradoras de United Healthcare que participan en el programa Medicare Advantage tienen derecho a demandar a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) por una regla de mayo del 2014 que detalla los requisitos y penalidades que las aseguradoras enfrentan cuando reciben sobrepagos.

La regla de mayo 2014 requiere que las organizaciones de Medicare Advantage devuelvan pagos en exceso al gobierno en un plazo de 60 días después de identificarlos o se encontrarán en violación de la Ley de Reclamaciones Falsas (FCA) y potencialmente sujetas a demandas civiles, daños agudos y multas adicionales.

UnitedHealthcare presentó una demanda contra la CMS en enero de 2016, alegando que la regla permitía que las aseguradoras fueran demandadas por negligencia bajo la FCA, una barrra más abajo que el estándar de imprudencia, que usualmente se aplica en tales casos.

En esencia, el juez Collyer encontró que la política de la CMS imponía una nueva obligación a las organizaciones de Medicare Advantage, y como tal, estaba sujeta a revisión judicial.