VALIDACIÓN DE DATOS DE AJUSTE DE RIESGO OPERADO POR EL HHS – AÑO DE BENEFICIOS 2016 IMPLEMENTACIÓN Y CUMPLIMIENTO

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) publicaron un memorando en el que declaraban que no mantendrían los planes responsables de no validar las reclamaciones de alto riesgo a partir de 2016.  La Ley del Cuidado de Salud Asequible estableció un programa de ajuste de riesgo que proporciona ayuda financiera a las aseguradoras que cubren a personas con complejas condiciones de salud.  La ley ordenó que los auditores y el Departamento de Salud y Servicios Humanos confirmen que los planes que reciben pagos de ajuste de riesgo sí tienen pacientes más enfermos.

Como resultado, CMS eximirá de los pequeños emisores del año de beneficios 2016 con primas totales de $15 millones de dólares o menos, a partir del 1 de mayo de 2017, la presentación de datos EDGE. Además, CMS no aplicará la participación en el año de beneficios 2016 para los seguros que no están ofreciendo cobertura en el año de beneficios 2017.

Sin embargo, CMS evaluará el desempeño de los emisores en el año de beneficios 2016 para los esfuerzos de recuperación de registros médicos y el cumplimiento de buena fe.